循证医疗卫生决策研究论文

一、循证医学实践的方法与步骤

从本质上讲，循证医学是建立在以下5项相互联系的观念上的:①临床决策的根据是现有的最佳科学证据;②临床上遇到的问题决定了需要寻找的证据;③寻找最佳证据意味着采用流行病学和生物统计学的思维④寻找证据和对证据进行批判性评论得到的结论，只有在变成处理患者或作出医疗保健决策的行动时才有用;⑤对医生的医疗实践应该经常进行监督和评价，不断总结提高。循证医学实践就是医生结合临床经验与最好证据对患者进行处理的全过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。但这些结构式的步骤并非对每个患者，对每天的医疗实践都是可行的。下面分别加以具体说明。

(一)确定临床实践中需要解决的问题

实践循证医学的第一步，首先是提出问题。在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理时，强调临床医生必须准确地来采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。在实践中人们经常会发现某些需弄清的问题用传统理论知识和经验不易解决。例如:一些新检验项目在临床诊断评价中参差不齐。检索了1995年前发表的中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，该试验的敏感性从3钱到9器，特异性从88%到100%。如此大的差异，岂不是问题?又如:对一位有乳腺癌家族史的绝经妇女，我们是否可以采用雌激素替代疗法来治疗骨质疏松症?如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险性孰大孰小?这些都需要通过循证医学实践过程来加以解决，故善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。

(二)检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最佳证据

检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎不是一个复杂的过程，但一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。检索有关医学文献可根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，再作分析评价使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物，现在刊登的文献资料多已经过严格的评价，具有较好的真实性，可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认cPJc)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是电子计算机与intemet为查阅文献、获得分析资料提供了极大的方便。

1、选择文献方法:文献资料选择应分三步进行:(1)初筛:根据题目和摘要，筛除明显不合格文献，对己肯定或不能肯定的文献查出全文。(2)阅读全文:对可能合格的文献，逐一阅读和分析，以确定是否合格。(3)与作者联系:如对文中提供的信息有疑问，还可与作者联系，获得有关信息以后再决定取舍。

2、采集文献证据基本途径。(1)手工检索和计算机检索根据具体条件和情况采用人工或手式计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)的Pudmed，网址为:~.〕(2)通过一类再版的新型杂志采集这类新型杂志检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增加了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。这类综合性的文摘、文章如ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期检索50种针对患者的、既符合严格的科技方法学标准又同临床限学相关的有关临床诊断、预后、治疗、病因学、”理质量及卫生经济方面研究的文章。它们阐明了相关问题，如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案?如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行了比较?如果是有关预后的，患者在发病初期是否出现一致的症状?每一篇文章在杂志中占一页，据读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性.又如英国的EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1995年出版发行。由Mcmaster大学和英国牛津大学E服研究中心联合编辑的一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。(3)通过Coehrane协作网采集1993年在英国成立了Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，再发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计蒸机软盘、网络及其他各种方式提供信息.通过上述这些途径，临床医师便能简捷而有效地从经过统一标准评判过的大量临床专题中找出自己所关心问题的最佳证据，完成循证医学关健的第二步。

3、判断临床文献的科学性和可靠程度。循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度粗略分为四级水平(1)一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做的系统评价资料。若由多数中心联合统一规划R口研究就可能在短期内完成大宗病例RCT汇总分析，包括有80%以上的随访率，设计上同质性，95%可信区限窄，分组病例数累计达到400例。(2)二级:单个的大样本随机对照试验。虽然临床研究已不属于RCT设计，但仍为队列研究(c。hrtstudy)，即两组为对比治疗，诊断相同的、或对照组未有治疗和并非连续病例等。(3)三级:包括虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系病列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，并无专家组讨论核定。总之以第一、二级小平文献依据可靠性最高，三级可靠性降低、四级由于受个人经验局限。相对可靠性最低。

(三)、评价所收集证据的真实性，作用大小和实用性对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法，如治疗性研究的评价标准为:研究对象是否被随机分配入组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比，各组研究对象接受的其它措施是否一致等。英国已经研究成功了一种简便有效、可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法，3个步骤称为关键性评判题目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，现介绍如下:

1、研究结果正确吗?(l)、研究对象是否随机分配到治疗组和对照组?(2)、进入实验的患者对结论都有意义吗?①随访完成情况?②不依从者仍在原来的组中被分析吗?(3)使用盲法了吗?(包括患者、医生、研究者)(4)实验开始时间可比吗?(5)除了有干预方法，对各组的处理相同吗?

2、研究结果是怎样?(1)疗效是多少?根据资料性质计算疗效小。(2)疗效的精确度是多少?参考P值大小或95%可信区间。3、这个结果对治疗我的患者有帮助吗?(1)结果可以用于我的患者吗?(2)所有重要的临床结局均被考虑了吗?(3)治疗收效与潜在的危险和费用的比较。在阅读文献的同时，即对上述各项内容回答是“是、否或不清楚”片进行有关疗效大小的`计算，进而综合评价这些证据的价值。

(四)将证据一与临床专业知识和病人的期望进行整合。由于主管的病人与临床资料中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别。因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严洛评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;例如在检验医学，上世纪90年代，有36个常用的临床检验项目曾被淘汰。去年卫生部规定关于出凝血检查仪器测定出血时间、以凝血四项替代凝血时间测定，就是循证检验医学应用的一个很好实例。也说明对于那些尚难定论并有期望的实验室检查或诊治措施.，还需进一步提供研究信息，作出更好的发选择。

(五)评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高。在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，举是一种连续的证据累加过程，在实际情况中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量的、高质量的、事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。

二、循证医学实践的主要内容

循证医学的应用广泛，主要有以下方面:

(一)识别不确定的问题、并转换为临床问题

即在本专业知识的基础上，充分地利用现有的文献等证据，来发现或识别一些不确定问题或领域并形成相关的、有针对性的、且容易解决的临床重要问题

(二)发现并评价证据

通过检索法寻找解决该临床问题所必需的各种证据。对收集的各种证据，利采种规定的科学的方法和技术来进行客观的评价，以确定每一证据的主要意义。

(三)评价证据提出的有关建议或推论的临床

可应用性，并确定是否采用。不同证据所做出的各种临床建议或推论往往是不同的，有时甚至是相反的，为此都必须通过评估，以明确哪些可以采用，哪些不能采用。在综合分析各种证据的基础上，提出是否应用这些证据。

(四)评价应用的效果

利用一定的评价技术来评价应用效果。

(五)总结并存储报告

这是所有卫生工作者的义务和责任，及时地总结自己的实践经验，将有用的知识技术存储并且传播，只有这样，才能推动整个医疗卫生事业的发展。

三、循证医学实践的例证

循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法，应用于临床实践，取得了显著的成绩。以下举几个例子说明。

1、在儿科临床判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2一12月婴儿如果呼吸次数超过50次/min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，它与应用听诊器，X线照片相比较，诊断正确率相等，己得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。

2、在内科心血管专业临床通过循证医学实践，获得了治疗不稳定性心绞痛aJAP)措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源具有重要意义。比如:评价后的治疗措施认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75一325mg/d;抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段，此外在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸醋制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少uAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚，这些结果的应用，都解决了传统治疗中的相关的问题。

3.在检验科临床近年来，随着先进检测技术的应用和国外先进仪器的引进，我国的医学检验事业得到很大的发展与提高。其中一个特点是，用很少的标本进行多项目检测成为了可能，给病人带来了方便，减少了病人的痛苦。但目前国内有许多医疗单位为了追求经济效益，盲目开展检验项目大组合。不管病人什么病，一来看病，医生就做一个几十项的“大组合”检查，且这种“大包围”做法有愈演愈烈的趋势。这种‘大组合”造成了医疗资源的巨大浪费，加重了病人的负担。一些对该种疾病来说并无太大价值的证据、甚至对诊断无关意义的检验被滥用，形成了非常实际而迫切需解决的问题。发达国家在经过80年代检验项目用于临床诊断的“激增期”后，目前已进入“冷静期”，即从以往全面的、多项目的检验转向有针对性的、必须的项目检测。这是循证检验医学的发展，要求对诊断试验重新评价，做到合理、正确的进行诊断试验，避免了滥用与误用。

总上所述，循证医学的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，循证医学的实践是最关健的内容，决定了它的效果与质量。我们一定要掌握患者、医生和最佳临床证据三大要素，按照“五步曲”实践循证医学，才能制定最佳方案，卓有成效地解决患者的问题。

问题一：如何理解9001循证决策，什么是循证决策 是不是循证医学？循证医学是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的 问题二：理性决策与循证决策的区别是什么 有限理性决策的主要观点如下： （1）手段-目标链的内涵有一定矛盾，简单的手段-目标链分析会导致不准确的结论。 西蒙认为，手段-目标链的次序系统很少是一个系统的、全面联系的链，组织活动和基本目的之间的联系常常是模糊不清的，这些基本目的也是个不完全系统，这些基本目的内部和达到这些目的所选择的各种手段内部，也存在着冲突和矛盾。 （2）决策者追求理性，但又不是最大限度地追求理性，他只要求有限理性。 这是因为人的知识有限，决策者既不可能掌握全部信息，也无法认识决策的详尽规律。比如说，人的计算能力有限，即使借助计算机，也没有办法处理数量巨大的变量方程组；人的想像力和设计能力有限，不可能把所有备择方案全部列出；人的价值取向并非一成不变，目的时常改变；人的目的往往是多元的，而且互相抵触，没有统一的标准。因此，作为决策者的个体，其有限理性限制他作出完全理性的决策，他只能尽力追求在他的能力范围内的有限理性。 （3）决策者在决策中追求“满意”标准，而非最优标准。 在决策过程中，决策者定下一个最基本的要求，然后考察现有的备择方案。如果有一个备择方案能较好地满足定下的最基本的要求，决策者就实现了满意标准，他就不愿意再去研究或寻找更好的备择方案了。 这是因为一方面，人们往往不愿发挥继续研究的积极性，仅满足于已有的备择方案； 另一方面，由于种种条件的约束，决策者本身也缺乏这方面的能力。在现实生活中，往往可以得到较满意的方案，而非最优的方案。 根据以上几点，决策者承认自己感觉到的世界只是纷繁复杂的真实世界的极端简化，他们满意的标准不是最大值，所以不必去确定所有可能的备择方案，由于感到真实世界是无法把握的，他们往往满足于用简单的方法，凭经验、习惯和惯例去办事。因此，导致的决策结果也各有不同。 （完全)理性决策的观点： 1、决策者面临的是一个既定的问题， 2、决策者选择决定的各种目的，价值或目标是明确的，而且可以依据不同目标的重要性进行排序。 3、决策者有可供选择的两个以上的方案，面对着这些方案，通常在逐一选择的基础上，选取其中一个。假如方案基本是相同的，通常会作相同的决定。 4、决策者对同一个问题会面临着一种或多种自然状态。它们是不以人们意志为转移的不可控因素。或者可以说决策者的偏好会随着时空的变化而变化。 5、决策者会将每一个方案，在不同的自然状态下的收益值(程度)或损失值(程度)计(估)算出来，经过比较后，按照决策者的价值偏好，选出其中最佳者。 建立在“经济人”假说之上的完全理性决策理论只是一种理想模式，不可能指导实际中的决策。西蒙的有限理性模型（最满意模型），这是一个比较现实的模型，它认为人的理性是处于完全理性和完全非理性之间的一种有限理性。 您可以参考一下这里的信息： 问题三：实施循证决策中遇到哪些困难怎么解决? 四个步骤： 第一阶段：寻找并确立证据阶段――系统评价： 步骤1：寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化； 步骤2：根据所提出的问题进行系统评价，以寻找来源于科研的证据，并对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审。 第二阶段：施证阶段，即遵循证据的要求进行护理 步骤3：将所获得的证据与临床专门的知识和经验、病人要求相结合，得到临床证据，作出护理计划 步骤4：实施护理计划，并通过动态评审的方法检测效果，检测项目实事情况 问题四：循证医学中的系统评价对临床决策有什么意义 循证医学(Evidence Based MedicineEBM)遵循科学证据临床医学提倡临床医师人临床实践和经验与客观科学研究证据结合起来正确诊断、安全有效治疗和精确预估计服务于每位具体患者 循证医学同于传统医学传统医学经验医学主即根据非实验性临床经验、临床资料和对疾病基础知识理解来诊治病人循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识只强调任何医疗决策应建立佳科学研究证据基础上 近年来随着循证医学迅速发展网络资源越来越丰富由Cochrane协作网创建Cochrane Library已成获取循证医学资源重要数据库其高质量系统综述被誉提供科学证据佳来源由于计算机、现代通讯技术和生物医学信息学飞速发展许多著名生物医学数据库:MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、国生物医学数据库等纷纷由光盘转向网络使广大医学专业人员网上进行全面、无偏倚文献检索进而获取有关某临床具体问题摘要文摘内容并能完全满足循证医学系统综述信息需求目前网络期刊大量涌现已促使信息服务机构和出版商开始提供从关键词查询-文摘-原文体化服务医学专业人员网上直接获取原文提供了机会其乏有提供循证医学资源著名全文库数据库OVID、国大全文库国期刊网等此外随着循证医学兴起其网站也日趋完善几乎囊括了循证医学各方面:系统综述数据库、临床实践指南数据库、循证医学期刊、Meta-分析软件、循证医学教学资源和导航等其许多资源免费获取些已成临床医生查阅循证医学资源重要网站 问题五：询证决策方法是不是质量管理七大原则 循证决策方法是质量管理七大原则之一。ISO9001:2015《质量管理体系 要求》的引言规定质量管理原则有： 以顾客为关注焦点； 领导作用； 全员积极参与； 过程方法； 改进； 循证决策； 关系管理。 问题六：什么是循证医学？ 受邀，不过Luxenius等已经回答很多了，尤其赞同Luxenius和田吉顺医生的论点，没有完美的方法，治疗还需个体化，医患的协商或许可能改变医学的进展。 问题七：什么是循证护理？ 循证护理的产生背景 1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-based medicine,EBM)这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛（National Forum on Health）积极倡导创建一种用实证来决策的文化．目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。 循证护理（Evigence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。 问题八：循证营养学 百度百科 循证营养学的产生 与临床医学比较，营养学具有更大范围的服务对象。除了对临床患者进行个体营养支持以外，对公众人群进行营养评价和干预是营养学的主要任务。此外，营养学的相关知识除了要求专业人员掌握以外，还需要对大众进行科普教育，以便他们自觉养成科学的饮食行为，更有效地改善自身营养状况。所以，在营养学有关政策和措施付诸实践之前，获得最好的研究证据具有更为重要的意义。 近年来，为了深入研究营养素的生理功能及其防治相关疾病的机制，常采用不少先进的生物学技术，通过体外培养、动物试验得到了一些新的认识。但这些理论上的研究成果如应用于人体，必须经过一系列严格的人体实验。这也是为什么美国食品药品管理局（FDA）在食品标签上确认某些营养素或食物的功能声称时特别慎重的原因。 循证营养学就是规范这些人体实验的依据。 营养学的循证实践首先是由临床营养工作开始的。2000年12月，由美国国会通过并由时任总统克林顿签署的美国《公共法》（106-554），规定将医疗保险资格扩大到糖尿病和非透析性肾病患者的医学营养治疗（MNT），这种治疗由注册营养师（RD）及法律认可的营养专家提供。一些有识之士提出，这项法律变更看似简单，却标志着注册营养师职业地位的提高。同时，这种变化也提示，美国及其他国家的注册营养师不得不面临其他医学专业和患者对营养服务的更高要求，即必须从传统的营养工作方式向循证实践模式转变。 循证实践对于营养学更重要的意义还在于，许多研究资料常难以得到一致的结论。在营养学的发展历程中出现一些争论，甚至一些与科学悖谬的观点，是科学发展过程中的正常现象。但令人遗憾的是，一些争论和谬论被当作成熟的科学成果广为传播并指导营养实践，以致在学术界和大众中都引起了极大的思想混乱。例如，亚洲和欧美的一些国家都有酸性-碱性食物影响健康之说；近年有关牛奶诱发癌症、糖尿病的研究引起了是否应该继续饮用牛奶的极大困惑；还有维生素补充剂有害-有益的争论、素食与健康关系的争论以及在我国流传很广的“食物相克”等，众说纷纭，是非难辨。这些问题之所以难以取得一致的见解，关键在于人们尚未认识到哪些研究资料是“最好的科学证据”，哪些研究证据不足，不能形成结论。因此，在营养学进步的过程中，循证营养学的出现既是研究发展的需求，也是研究本身必然产生的结果。 近年来，循证实践方法已经越来越多地应用于营养学研究，成为将大量的现有文献转化为解决实际问题的有效途径。对于决策者而言，循证营养学提供了一个实用的框架，使研究者对可能获得的所有证据进行收集和评价，以供科学地制定政策。对于实践者而言，循证营养学是一种非常有效的措施，依据它能减少低效的或无效的、甚至纠正错误的实践，更好地改善居民营养状况。 循证营养学可以应用在营养学理论研究和指导实践的多个领域，比如制定营养素标准、膳食指南、食物指导、临床营养支持和食物健康声称等 ■证据的强度 循证营养学的概念主要来自循证医学，多数学者将其定义为“利用现有的、系统评述的最佳证据来进行营养政策的制定和营养行动的实施”。 一般认为，循证实践主要包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和自我评估5个步骤（五步循证法）。有作者将其应用于营养学，提出了8个步骤的循证方法。 循证营养学的主要观点之一是强调证据具有不同的强度。因此，循证实践的首要任务是将各种来源的研究证据分成不同等级，以便利用最佳的研究证据或相对优良的证据进行决策。 而在不同的循证实践领域，对证据的强度的分级方法有所差别。世界癌症研究基金会和......>> 问题九：循证医学和经脸医学在临床决策应用中的区别 临床决策应用是一种多维度的思维，循证医学提供了精确信息，但需要一定的资金投入，经脸医学蕴含了大量实践验证过程，个人认为两者不可或缺。